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Telemedicina precisa avançar, ou fica reclusa no primeiro atendimento

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Virtual-Care no atendimento médico especializado

...e os ambulatórios ficaram vazios, e os teleatendimentos cheios. O atendimento virtual entrou na vida da cadeia de saúde com a mesma velocidade que a Covid-19. Rapidamente se alastrou por todos os países, entrando decisivamente na história da medicina deste século. Totalmente adotada pelos players do ecossistema de saúde e por inúmeras healthtechs, a telemedicina deixou claro que sem o atendimento virtual os números pandêmicos talvez fossem ainda piores. Nos EUA, o Medicare e Medicaid adicionaram cobertura da telemedicina para 135 serviços, fazendo com que nos primeiros 6 meses pandêmicos 50% das consultas da atenção primária fossem realizadas virtualmente (a American Hospital Association indica que 76% dos hospitais nos EUA já estão conectados aos seus pacientes através da vídeo-consulta). A Austrália teve 17,2 milhões de consultas de telehealth no segundo trimestre de 2020, o que significa 21 vezes mais teleatendimentos em 3 meses do que nos últimos 9 anos (fonte: Microsoft Austrália). De acordo com o Canada Health Infoway, ‘dois terços’ das consultas nacionais em cuidados primários são agora virtuais. Também no Brasil, como na maioria dos países, o uso das orientações médicas remotas está centrado no primeiro atendimento.

Um exemplo do crescimento da atenção primária virtual está em uma análise transversal realizada pelo US National Disease and Therapeutic Index, publicada no JAMA Network em outubro último. O estudo mostra que em 10 trimestres (do primeiro de 2018 ao segundo de 2020) foram realizadas nos EUA mais de 125,8 milhões de consultas na atenção primária, constatando que no segundo trimestre de 2020 houve uma redução de 21,4% das consultas presenciais e um aumento de 35,2% das virtuais. Embora a telemedicina tenha respondido surpreendentemente bem as demandas do primary care, o estudo mostra que nem tudo são ‘good-news’ e que a baixa geral de atendimentos primários nos últimos meses deixará lacunas clínicas expressivas e profundas. Se os dados mostram uma certa vocação do virtual-care para o primeiro atendimento, mostra também que mesmo nesse segmento ainda há muito o que fazer tecnologicamente, notadamente nas práticas de predição cardiovascular e outras especialidades críticas. 

ImagemGrafico1.pngEm outubro último, outro estudo publicado pelo The Commonwealth Fund (“The Impact of the COVID-19 Pandemic on Outpatient Care: Visits Return to Prepandemic Levels, but Not for All Providers and Patients”) mostrou outra visão interessante sobre o desenrolar das práticas de virtual-care durante a pandemia. O trabalho desenvolvido por pesquisadores da Harvard University, do Commonwealth Fund e da Phreesia (empresa centrada em digital health) analisou dados de mais de 50 mil provedores de saúde em 50 estados norte-americanos (clientes da Phreesia). Segundo o estudo, as consultas ambulatoriais presenciais caíram quase 60% no início de abril/2020, e desde então estão voltando a crescer, sendo que em outubro já chegaram ao nível pré-pandêmico (imagem1).  Segundo Ateev Mehrotra, professor da Harvard Medical School e principal autor do estudo, os dados mostram o efeito negativo e generalizado da Covid-19 na capacidade dos pacientes de receber vários níveis de tratamentos médicos específicos.

O estudo também mostra que as consultas virtuais estão centradas nas demandas de saúde mental (41%), endocrinologia (14%), reumatologia (14%), neurologia (12%), gastroenterologia (10%) e no primary care adulto (9%). Nas demais especialidades o percentual vai diminuindo, mostrando as dificuldades do atendimento virtual adicionar valor em práticas ambulatoriais mais específicas (imagem 2).

ImagemGrafico2.pngSe é uma boa notícia que a telemedicina pode alcançar bons resultados na atenção primária, é insuficiente se pensarmos no gap que ela deixa para todas as demais especialidades médicas. Isso mostra o quão embrionárias ainda são as práticas de virtual-care e o quanto precisam ser turbinadas para continuar apoiando os sistemas de saúde. Nos últimos meses, o atendimento remoto deixou de ser uma “inovação disruptiva” para se tornar cada vez mais um “snorkel digital”: quando a Covid-19 fez os sistemas de saúde afundarem mar abaixo, chegou esse salvador “tubo de mergulho” fazendo chegar ‘oxigênio’ à cadeia sanitária. Simples e maravilhoso assim.

Nesse sentido, os requisitos ao atendimento especializado virtual (não-primário) precisam se expandir (1) no uso intensivo dos EMRs - Registros Médicos Digitais, principalmente aqueles que comportam  algoritmos de Inteligência Artificial (como Deep Learning) e ferramentas de Suporte à Decisão Clínica; (2) nas estratégias de Promoção a Saúde Populacional (identificando, triando e prevenindo doenças agudas, epidêmicas e crônicas); e (3) na utilização crescente do ‘personal hardware-health support’ (Medical Devices, IoMT, Sensores, Biossensores, Wearables, etc.) que permitem uma constante varredura dos sinais vitais, bem como dos sinais crônicos particulares (controle de insulina, por exemplo). É pouco factível acreditar que o alcance da telemedicina aplicada não possa caminhar também em vários serviços ambulatoriais de maior complexidade. Várias empresas e universidades já ativam seu ‘snorkel telemédico’ para alcançar maior profundidade e ampliar o uso telemedicina. O Thirty Madison, por exemplo, é uma startup sediada em Nova York que oferece opções de virtual-care (direct-to-consumer e “full-stack”), que vão da proteção capilar, passando por diagnósticos de enxaquecas e indigestão, até chegar as morbidades mais críticas. No atendimento cardiológico, vários hospitais, clínicas e healthtechs já utilizam virtual cardiology visit, como a norte-americana Heartbeat Health. Na obstetrícia, algumas plataformas de virtual maternity care já se destacam, como a Babyscripts, ou a Wildflower Health (grupo Cigna), ou mesmo a Quilted Health, sendo que algumas já contam com ‘monitoramento fetal residencial’ ou modelos de ‘hub-and-spoke’ (transporte emergencial de pacientes aos centros médicos especializados). Sem falar no avanço superlativo mas ainda pouco sofisticado das plataformas para behavioral health care, que agora começam a ganhar mais algoritmização (AbleTo, Talkspace, Lyra Health, Octave Health ou Mindstrong) e avançam no suporte a saúde mental com plataformas de teleterapia mais inteligentes e refinadas.

O atendimento primário continuará sendo a linha mestra da saúde e do bem-estar no século XXI. Relatório do Primary Care Progress (organização norte-americana de suporte ao atendimento primário) mostra que adultos que possuem um prestador de cuidados primários têm 19% menos chances de morte prematura do que aqueles que só consultam especialistas, tendo ainda uma economia de 33% nos custos totais com saúde. Assim, a telemedicina continuará a ser um alívio para o setor no pós Covid-19. Mas, se a consulta virtual não deve substituir a consulta presencial, ela também não pode ficar reclusa ao primary care. Países como o Brasil, Índia e boa parte das nações da África, precisarão de muito mais apoio telemédico na lida com seus inúmeros problemas de assistência sanitária fora da atenção primária. Se hoje ele é um instrumento conveniente, econômico e utilitário para o setor de saúde, ‘amanhã’ ele precisa ser uma variante altamente inteligente, resolutiva e qualificada para continuar a ser relevante e imprescindível.

Os objetivos iniciais da Telemedicina na Covid-19 estão sendo atingidos: (1) cuidar do influxo de pacientes infectados que requerem isolamento e tratamento intensivo; (2) dar continuidade aos pacientes habituais; e (3) proteger provedores e pacientes das contaminações. Mas, uma telemedicina ‘subótima’ significa também um cuidado ‘subótimo’. Se na pandemia podemos aceitar essa racionalidade circunstancial, no ‘day-after’ ela será difícil de ser sustentada. Dessa forma, é imperativo que os provedores de telehealth (públicos e privados) continuem progredindo, inovando e ousando, principalmente na utilização da Ciência de Dados. Se ao final desse período a ‘telemedicina aplicada’ for somente uma adequação ocasional para tempos de crise, teremos fracassado. Desconfia-se até que ela sequer seja lucrativa, embora seja reducionista no custeio. O que se espera é um avanço rápido para o Hybrid Care, onde uma massa crítica de tecnologias e serviços permita ganhos reais no diagnóstico e nos tratamentos mais complexos.  A próxima geração de plataformas em telehealth deverá contemplar multimorbidades, multiespecialidades e multiprocedimentos. Como explica o “Market Guide for Virtual Care Solutions”, report desenvolvido pelo Gartner Group e a Philips, o atendimento remoto deverá necessariamente conter: (a) experiência clínica, (b) experiência do paciente, (c) inteligência artificial, (d) captura de informações para faturamento e (e) soluções modulares e abertas. Não é pouco, e nem é muito, é só o único caminho.

 

Guilherme S. Hummel

Coordenador Científico - HIMSS@Hospitalar Forum

eHealth Mentor Institute (EMI) - Head Mentor

 

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